Graag ontvang ik het boek Antidepressiva inclusief een jaarabonnement op Silhouet

Ik machtig Silhouet éénmalig om het betreffende bedrag af te schrijven van mijn bank/girorekening en print hiervoor het formulier uit. Deze stuur ik ingevuld en ondertekend per post naar: Silhouet, Zuiderstraat 16 B, 9524 PJ Buinerveen

_________________________________________________

ruimte voor naam en handtekening

----------------------------------------

Achternaam *

Voornaam / initialen *

Functie

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Rekeningnummer *

Telefoon

Email adres *

Uw bericht (optioneel)

Factuur

Jaarabonnement Silhouet

Sub totaal incl. BTW

Sub totaal excl. BTW

Combinatie actie

Boek Antidepressiva

Subtotaal incl. BTW

Verzendkosten

Totaal inclusief BTW

€ 39,00

€ 36,79

€ 11,50 -

€ 18,90

€ 2,20

€ 48,60